Het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam was kort na de bouw in 1975 volgens zeggen, op het Amerikaanse Pentagon na, het grootste gebouw ter wereld. Dagelijks biedt het onderdak aan zo'n slordige 12.000 mensen. Binnen deze instelling met de omvang van een dorp neemt de rol van IT toe. CIO Jan Eric Slot: "Al lange tijd verrichten we ieder jaar 10 procent meer werk met een budget dat jaarlijks 1 tot 2 procent slinkt."

Jan Eric Slot studeerde geneeskunde aan het AMC, hetzelfde instituut waar hij momenteel CIO is. Hij was lange tijd aan de provider-kant actief in het domein waar IT en medische zorg elkaar overlappen. Vanwege zijn medische achtergrond en zijn ervaring in de commerciële IT-dienstverlening, is hij vertrouwd met de talen en belangen van de medicus, de econoom en de technicus. "Vaak zie je in een ziekenhuis dat deze drie partijen elkaar onvoldoende begrijpen. Het helpt me, dat ik alle drie als achtergrond heb."

De kroonsteen op de governance
Het AMC is organisatorisch opgebouwd uit drie hoofddomeinen: patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. Die domeinen zijn divisieoverstijgend. Slot noemt het feit dat ieder domein nu een eigen commissie heeft 'de kroonsteen op onze governance'. "Iedere commissie maakt een vijfjaren strategieplan, dat het referentiekader vormt voor allerlei innovatie-initiatieven. Op die manier willen we voorkomen dat subprocessen worden verbeterd, zonder te controleren of de gehele keten er baat bij heeft. Daarom is er een IT-raad in het leven geroepen die de Raad van Bestuur adviseert omtrent de prioriteiten van IT-projecten. Sinds kort vertegenwoordigen de voorzitters van de domeincommissies hun domein in de IT-raad." Slot benadrukt dat het bepaald niet eenvoudig is om het overzicht van een hele keten te behouden, in een zo complexe organisatie als het AMC.

Na zijn aantreden in januari 2006 werden de afdelingen ICT Strategie en Services samengevoegd. "Voordien", licht Slot toe, "waren innovatie en beheer strikt gescheiden. Dat werkte gewoon niet. Innovatie wordt uiteindelijk altijd beheer en beheer moet ook innoveren. Die twee zijn niet los te koppelen van elkaar. Bij het AMC is het nog eens extra complex, omdat IT centraal en decentraal opereert. Dat is zo gegroeid. Doordat de bedrijfsbureau's van de talrijke divisies niet goed werden bediend door de traditionele stafdiensten, gingen ze het zelf doen. We willen nu weer terug naar een servicemodel met zes horizontale diensten zoals HR, inkoop en IT. Dus op korte termijn komen de decentrale IT-mensen weer mijn kant op."

Parelsnoer
De directeuren van de acht UMC's in Nederland komen maandelijks bijeen voor een overleg. Een van de samenwerkingsprojecten op onderzoeksgebied is het initiatief 'Parelsnoer'. Slot: "Bij onderzoek naar alle ziektes die te maken hebben met een prikkelbare darm (Irritable Bowel Disease), kregen we ineens andere inzichten toen we laboratoriumgegevens koppelden aan de dna-data. Binnen de gehele populatie bleek 20 procent echt anders te zijn. Bovendien reageerde deze mensen 100 procent op een bepaald geneesmiddel. Naar aanleiding daarvan bedacht onze bestuursvoorzitter dat er meer van dergelijke parels gevonden konden worden, door diverse datastromen aan elkaar te koppelen. Met extra budget uit aardgasbaten is vorige jaar september het zogeheten parelsnoerinitiatief gestart. Momenteel zijn er acht parels gedefinieerd, één voor elk huis, plus een parel die er op het initiatief van De Nederlandse Hartstichting is bij gekomen. Hiervoor wordt de infrastructuur voor heel Nederland opgetuigd, zodat we onderzoek kunnen doen op de totale Nederlandse populatie. Dan werken we ook niet meer gescheiden aan alle 150 onderzoeksonderwerpen, maar gezamenlijk. Een ander voordeel is dat het geneesmiddelenonderzoek dat we onder meer voor de Federal Drug Association (FDA) in Amerika doen, nu op een veel grotere onderzoekspopulatie van 16 miljoen kan worden gedaan."

Marktwerking
Mede door deze verregaande samenwerking raakt het concurrentieaspect iets meer naar de achtergrond. Slot vraagt zich sowieso af of er wel echt sprake is van marktwerking in de gezondheidszorg. "In de gezondheidszorg worden weliswaar marktprikkels ingebouwd, maar het gaat te ver om te veronderstellen dat de marktwerking in de gezondheidszorg hetzelfde is als in het bedrijfsleven. Zeker wanneer er niemand meer is die je kan helpen, kom je terecht bij de zogenaamde 'medicin of last resort', een UMC. Daar is geen markt voor, dat is een maatschappelijke functie. Zelfs bij zogenaamde electieve behandelingen zoals borstvergroting of ooglaseren is die marktwerking beperkt. Wanneer ik een pak beschuit koop dat mij niet bevalt, koop ik de volgende keer een ander merk. Maar een medische ingreep is vrijwel altijd een eenmalige exercitie. Het laaghangende fruit wordt geplukt door kleine zelfstandige behandelcentra met een beperkte focus. Er valt een uitstekende businesscase te maken voor het doen van knieoperaties voor mensen tot een zekere leeftijd. Dat wordt anders wanneer je ook bejaarde mensen behandelt, omdat die meestal ook andere problemen hebben en dus duur zijn. Doe je alleen die knie dan ontvang je 1.800 euro, maar blijft iemand zes weken liggen vanwege traag herstel of andere klachten dan kost het je geld. Patiëntenselectie vindt bij ons plaats op inhoudelijke en niet financiële gronden. Voor de maatschappelijke functie van het AMC is er per definitie geen markt. Voor die maatschappelijke functie hebben we een goed opgelijnd productiebedrijf, maar in sommige gevallen kunnen we bijvoorbeeld alleen maar linkerschoenen maken. Wij zijn dus niet, zoals een echte marktpartij, in staat om in korte tijd onze producten te veranderen. Het marktaandeel voor 'gewone' ziekenhuizen wordt grotendeels bepaald door het aantal verwijzingen van huisartsen en medisch specialisten; de adherentie. Voor het AMC geldt dat in veel mindere mate, omdat ons adherentiegebied veel landelijker is. Naar aanleiding van een IT-project ontdekten wij dat slechts 10 procent van onze patiënten afkomstig is uit de regio Amsterdam. Bij echte marktwerking verdien je op de lange duur geld wanneer je kwaliteit levert. In de gezondheidszorg is er in financieel opzicht vaak sprake van een perverse prikkel. Wie bijvoorbeeld veel moeilijke patiënten behandelt, gaat failliet. Tot voor kort kreeg de huisarts, het ziekenhuis of misschien thuiszorg waar de patiënt was ondergebracht de DBC (diagnosebehandelcombinatie) uitbetaald. Dat had als reactie dat andere behandelaars in de keten weinig bereid waren om nog moeite te doen voor die patiënt. Inmiddels is deze cyclus voor het eerst doorbroken door een transmurale DBC. Het geld zit nu als het ware aan de patiënt vast, waardoor het eenvoudiger wordt diens behandeling te laten plaatsvinden op de plek die er het beste voor is uitgerust."

Afhankelijkheid van IT
De patiënt wordt veeleisender en de comorbiditeit – het gelijktijdig hebben van twee of meer aandoeningen – neemt toe. Het AMC moet patiënten die bij meerdere divisies moeten zijn dwars door alle disciplines heen kunnen bedienen. "Dat is niet eenvoudig," legt Slot uit, "als we bedenken dat ieder van de ongeveer zestig afdelingen zijn eigen dossiervorming heeft met eigen interne dossiers, dossiers voor chirurgie, voor de polikliniek en voor de kliniek. Om te zorgen voor een vlekkeloze overdracht van de ene afdeling naar de andere moeten die dossiers horizontaal worden verbonden. Dit los je alleen op met IT. Inmiddels zijn alle labuitslagen van de laatste dertig jaar voor iedereen binnen dit huis toegankelijk. Daarnaast kan iedere arts in dit huis ongeacht waar hij zit iedere gewenste verrichting elektronisch bestellen bij een van onze 29 laboratoria. Door die toegenomen afhankelijkheid van IT, groeien ook de risico's. Zo is veel ondersteuning nog afhankelijk van legacysystemen. Het centrale ZIS (Ziekenhuis Informatie Systeem) bijvoorbeeld is dertig jaar oud en sluit niet meer goed aan bij de huidige zorgprocessen. Toch kunnen we de miljoenen regels en logica die erin zitten niet weggooien. Ons voornaamste risico is dat de mensen die dit allemaal hebben ontwikkeld binnenkort met pensioen zijn. Daar moeten wij nu al maatregelen voor treffen. Wij bouwen die migratiefunctionaliteit in als een soort SOA, zodat we er af en toe één uit het totale landschap met een slordige duizend applicaties kunnen knippen om door een nieuwe te vervangen. Een ander punt van zorg is dat de meeste applicaties geen duidelijke eigenaar hebben. De functioneel beheerder van vroeger is een soort plaatsvervangend eigenaar geworden, al is dat niet officieel. Het is dus niet eenvoudig om hier een IT governance op te bouwen. Een ander risico is dat wij geen toegang hebben tot de source code van een belangrijk systeem. Dat is niet acceptabel wanneer je weet dat de leverancier regelmatig is overgegaan in andere handen en er steeds minder mensen overblijven die het systeem kennen."

'The devil is in the details'
Slot licht toe dat NEN7510 de norm is voor informatieveiligheid voor de gezondheidszorg. Gelijktijdig met een inspecteur voor de volksgezondheid kwam iemand van het Centraal Bureau Bescherming Persoonsgegevens een controle doen. "Dat was heel aardig," vertelt Slot, "want de een kwam kijken naar de medische gevolgen vanwege onvolkomenheden in de informatie, zoals in de uitwisseling tussen de diverse afdelingen, terwijl de ander nieuwsgierig was naar onze maatregelen die voorkomen dat informatie van patiënten in de publiciteit komt. Die twee doelstellingen – optimale informatie-uitwisseling en optimale privacy – gaan niet samen. Volgens de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) mag de behandelend arts als enige iets van een patiënt weten. Een andere dokter wordt medebehandelaar waar de patiënt dan officieel een nieuwe relatie mee krijgt. Dit betekent dat je als arts officieel niet eens mag communiceren over de patiënt. Nog los van deze tegengestelde belangen heb je te maken met het gegeven dat een ziekenhuis onder een dossier iets anders verstaat dan een huisarts of een verloskundige. Bij een parelsnoerproject kwam ik het woord 'diagnose' tegen op 37 verschillende plekken en iedere keer betekende het iets anders. Onze voornaamste legacy zit dan ook meer op het niveau van het master datamodel dan op applicatieniveau. We hebben nog veel classificatie te doen in ons datawarehouse en daarbij geldt: 'the devil is in the details'. Natuurlijk kan ik alle IT'ers vanaf nu aan het nieuwe datamodel laten werken. Ongetwijfeld komt daar na zes maanden iets prachtigs uit, alleen is er dan geen ziekenhuis meer waarin het kan draaien."

Dit interview is verschenen in de boekuitgave Business Critical Sourcing, een nieuwe mindset. Deze publicatie wordt door DigitalBoardroom in samenwerking met Logica uitgegeven.